导读：作为为参保患者提供医疗服务的机构，如何在新形势下，洁身自好出污泥而不染，恐怕是既难做又不得不为之。具体怎么做呢？

作者：徐木（医疗评论员）

来源：“看医界”微信号

最近关于打击骗保的消息挺多的。

国庆节前，河北医保对84家存在违反“服务协议”问题的医疗机构点名曝光。

10月20日，吉林省长春市人社局对全市1166家定点服务机构进行了历史上力度最大的全面检查，发现存在违规行为的多达760多家，分别给予解除医保服务协议、停网整顿、拒付违规费用、扣除年度考评分、责令整改等处理，涉及拒付违规金额1000多万元。

更为可怕的是，媒体还曝出，鞍山市某医院原院长李问（化名）在职期间，以“为医院创收”为名，呼吁全院职工一起伪造虚假病历、住院治疗费等方式，共套取医保基金6400多万元。

今年3月全国两会，《深化党和国家机构改革方案》通过，5月31日，国家医疗保障局作为新设机构最后一个正式挂牌。由于其肩负了“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药‘三医联动’改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担”如此众多的重要职能而备受全社会关注。

9月11日，该局“三定方案”公布，其中专门设置基金监管司被赋予“拟订医疗保障基金监督管理办法并组织实施。建立健全医疗保障基金安全防控机制，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为”职能，在骗保、套保事件层出不穷的当下，真乃使命光荣责任重大。

作为为参保患者提供医疗服务的机构，如何在这种情况下，洁身自好出污泥而不染，恐怕是既难做又不得不为之。具体怎么做呢？

一是要切实加强管理，严格执行医疗保险政策，制定有效政策杜绝漏洞，特别是不鼓励或主观没故意而客观可能刺激某些员工去做涉嫌骗保之事。更不应该明知故犯或纵容。

二是积极主动控制医疗费用的不合理增长。当前，医保基金面临空前压力，一方面医疗费用增长迅猛，大大超过医疗保险基金的增速，另一方面医保基金支出渠道不断增多，老龄化汹涌而来，不得不鼓励的医养结合，在监管困难的情况下会不会成为医保基金的“硕鼠”？

而破除以药养医下了太多功夫但收效甚微。种种迹象表明，新设立的医保局注定必须拿起屠刀大开杀戒，作为医疗机构必须有一个充分的认识，积极主动控费。

三是积极主动探索按病种付费模式。2017年6月，国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发〔2017〕55号）提出，医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。基本医疗保险支付方式改革要坚持以收定支、收支平衡、略有结余，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

这一思路，就要求医疗机构必须积极主动适应未来医保支付制度改革的趋势。基本医疗保险支付方式改革的主要目标是全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年，按项目付费占比明显下降。

对于社会办医疗机构，这里特别提醒一点：如果你想要医保，在签协议之前，认真吃透医保政策，认认真真和医保谈，如果签订了医保服务协议，就老老实实按医保协议办事。如果你想拿到医保，又钻医保的空子，趁早收拾起，别打歪主意。要么，就不要医保，也不受医保太多的条条框框限制，踏踏实实给患者提供超值的服务，让患者自觉自愿从自己包里掏钱。如果，既想要医保又想吃医保，那就等着大刑伺候。

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